Acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)

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Definição, causas, abordagem e muito sobre o acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH), tema deste conteúdo para você se atualizar.

O acidente vascular encefálico hemorrágico – AVE Hemorrágico – é o extravasamento agudo e espontâneo de sangue no parênquima encefálico. O AVEH é decorrente da ruptura de pequenas arteríolas perfurantes que irrigam a regiões profundas do encéfalo (núcleos da base e tronco encefálico) ou da ruptura de pequenos vasos próximos da região cortical.

O Acidente Vascular Encefálico hemorrágico ( AVEH) é o tema deste conteúdo do Portal Medicina Atual. No formato de pergunta e resposta, você vai poder tirar dúvidas e estudar mais a fundo sobre o AVE.

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Confira agora o material sobre o AVEH

Conteúdo da Página

AVE Hemorrágico

1 – O que é acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

O AVEH é o extravasamento agudo e espontâneo de sangue no parênquima encefálico. O AVEH é decorrente da ruptura:

  • de pequenas arteríolas perfurantes que irrigam a regiões profundas do encéfalo (núcleos da base e tronco encefálico), que ocorre, em geral, por hipertensão não controlada;
  • de pequenos vasos próximos da região cortical, o que ocorre principalmente em pacientes idosos com angiopatia amiloide.

Não devemos confundir AVEH com a hemorragia subaracnóide (HSA), que geralmente está associada à ruptura de aneurismas encefálicos.

2 – Qual é a frequência do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) em relação ao isquêmico?

Na maioria das séries publicadas, o AVEH corresponde a aproximadamente 15% a 20% dos acidentes vasculares encefálicos (AVEs). Em algumas populações como a asiática, a afro-americana e a latina, a proporção é maior, podendo corresponder até a 30% dos AVEs.

3 – Quais são as manifestações clínicas e neurológicas do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Devemos suspeitar de um AVEH em paciente que apresenta um déficit neurológico focal súbito, níveis pressóricos elevados, rebaixamento do nível da consciência, cefaleia de início súbito, náuseas e vômitos. O quadro também pode incluir crises convulsivas e sintomas visuais. Em casos de hemorragia subaracnóidea pode haver a manifestação de sintomas sistêmicos associados, como hemorragias subhialóideas notáveis à fundoscopia, leucocitose, febre de origem central e até mesmo alterações cardíacas. A confirmação do diagnóstico com um método de imagem é fundamental, pois sem a imagem são frequentes os erros de diagnóstico entre AVEI e AVEH.

4 – Qual é o melhor método de imagem para o diagnóstico de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Pela elevada sensibilidade e disponibilidade, e pelo menor custo, a tomografia computadorizada é o exame de imagem ideal para o diagnóstico de AVEH. A ressonância magnética tem a mesma sensibilidade para o diagnóstico de AVEH, porém tem um custo elevado e menor disponibilidade.

5 – Quais os outros exames de imagem para embasar o diagnóstico?

Os exames angiográficos (angiotomografia e angiorressonância de crânio) são exames complementares que permitem o estudo direto dos vasos na região intracraniana, propiciando a visualização de aneurismas e outras alterações vasculares que possam justificar etiologia do quadro de hemorragia.

6 – Em caso de exame de imagem normal, pode-se descartar sangramentos?

Não. Em caso de suspeita diagnóstica de hemorragia subaracnóidea, em contexto de exame de imagem normal, deve ser feita punção lombar diagnóstica com análise de líquor. Caso o líquor se apresente com aspecto hemorrágico ou xantocrômico, indicando hemólise, é possível inferir o diagnóstico de HSA.

7 – Quais são os diferentes aspectos de um acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) na tomografia computadorizada de crânio?

  • Fase aguda (<24h): sangramento se apresenta hiperdenso
  • Fase aguda tardia (24h a 72h): sangramento se apresenta hiperdenso com isodensidade de permeio, representando edema
  • Fase subaguda (72h a 7 dias): sangramento se apresenta isodenso
  • Fase crônica (> 7 dias): sangramento se apresenta hipodenso

8 – Quais são os principais fatores de risco para o acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

O principal fator de risco é a hipertensão arterial não controlada, responsável por até 70% a 80% dos casos de AVEH. Em aproximadamente 15% dos casos, o hematoma é decorrente de angiopatia amiloide cerebral. Outras causas importantes são hemorragias secundárias ao uso de antitrombóticos, pacientes portadores de coagulopatias, malformações vasculares, abuso de drogas (simpaticomiméticos), hepatopatias, tumores, etilismo.

9 – O acidente vascular cerebral hemorrágico (AVEH) é mais grave do que o isquêmico (AVEI)?

Sim. O AVEH é o acidente vascular encefálico mais letal. A mortalidade nas décadas passadas chegava a 50% dos casos. Atualmente, ela é menor graças ao impacto que as unidades de terapia intensiva, gerais e neurológicas, além das unidades de AVE, têm tido no manejo agudo dos pacientes com hematoma. Contudo, a mortalidade global é de aproximadamente 30%, sendo que entre os pacientes que são admitidos nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, a mortalidade é maior, chegando a 40%. O motivo para este resultado até certo ponto paradoxal é que pela gravidade do quadro neurológico, os pacientes com AVEH são reconhecidos pelos familiares mais rapidamente. Os pacientes com hematomas volumosos costumam apresentar rápido rebaixamento do nível de consciência associado a um déficit motor mais evidente, náuseas, vômitos e elevados níveis pressóricos. Todos estes motivos são responsáveis pela chegada mais rápida dos pacientes mais graves nas emergências.

10 – Quais são os tipos de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

  • Hemorragia intraparenquimatosa
  • Hemorragia intraventricular
  • Hemorragia subaracnoidea

11 – Em casos de hemorragia subaracnoidea, quais são as causas mais comuns?

As causas que originam quadros de hemorragia subaracnoidea se dividem em traumáticas e não traumáticas. As traumáticas são causadas por traumatismo cranioencefálico que cursa com lesão e ruptura de artérias regionais.

Já dentre as causas não traumáticas, a mais comum delas envolve a ocorrência de ruptura de aneurismas, que correspondem a 80% dos casos em que não há traumatismo. Os outros 20% dos casos são incluídos como causa idiopática.

12 – Nos casos em que se identificam aneurismas, quais são as artérias mais comumente acometidas?

A artéria mais acometida é a comunicante anterior, que representa cerca de 36% dos casos. Em segundo lugar, temos a cerebral média, acometida em 26% dos casos. Segue-se comunicante posterior (18%) e carótida interna (10%).

AVE Hemorrágico - artérias comprometidas

13- O que são os microaneurismas de Charcot-Bouchard?

São microaneurismas que podem ocorrer em arteríolas intracerebrais, cuja ruptura desencadeia quadros de hemorragia intraparenquimatosa. A imagem a seguir ilustra um microaneurisma de Charcot-Bouchard:

Acidente encefálico Hemorrágico : microaneurismas que podem ocorrer em arteríolas intracerebrais
AVE hemorrágico

14 – Quais são as regiões mais comumente acometidas por hemorragias intraparenquimatosas?

São elas, demonstradas nas imagens respectivamente:

  • Núcleos da base e tálamo: 70%
  • Cerebelo: 13%
  • Ponte: 7%

15 – Quais são os principais preditores de mau prognóstico nos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Os principais fatores preditores de pior prognóstico são:

  • escala de coma de Glasgow menor ou igual a12;
  • volume do hematoma maior ou igual a 30 ml;
  • presença de inundação ventricular ou de hemorragia intraparenquimatosa
  • origem infratentorial (cerebelo ou tronco);
  • idade maior ou igual a 80 anos.

16 – É possível avaliar quantitativamente a gravidade, isto é, estimar o risco de mortalidade no momento da admissão de pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Sim. O escore de AVEH é uma escala clínica desenvolvida para estratificar o risco de mortalidade em 30 dias, ou seja, mortalidade relacionada ao próprio hematoma. Os componentes da escala são os mesmos fatores relacionados a pior prognóstico (tabela 1).

A pontuação varia de 0 a 6 pontos e o risco de mortalidade aumenta progressivamente de acordo com o escore obtido. De acordo com o estudo original, o risco de mortalidade é de 0% em pacientes com escore de 0. A mortalidade aumenta progressivamente com o aumento da pontuação. O risco de mortalidade é de 13%, 26%, 75% e 97% com escores de 1, 2, 3 e 4; e de 100% com escores =5, de acordo com o estudo original.

risco de mortalidade no momento da admissão de pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)

Gráfico de mortalidade em 30 dias de acordo com pontuação no escore:

grafico mortalidade 30 dias 
risco de mortalidade no momento da admissão de pacientes com AVEH

17 – Como realizar o cálculo do volume do sangramento?

O volume do hematoma é um importante preditor de prognóstico e pode ser fácil e rapidamente calculado usando a formula ABC/2. Primeiramente, determina-se a imagem com maior volume do hematoma, onde A é o maior diâmetro e B é o diâmetro perpendicular a A, utilizando a escala em centímetros localizada ao lado da imagem. Para determinar o valor de C, utiliza-se como parâmetro a imagem de maior volume que recebe o valor de 1, os demais cortes de 10 mm que apresentem um volume de =75% da imagem de maior volume também recebe valor de 1. Os próximos cortes de 10 mm com volume entre 25% a 75% da maior imagem recebem valor de 0,5; e os cortes com menos de 25% do maior volume não são computados. Os valores de A, B e C multiplicam-se e finalmente divide-se por 2, obtendo-se o volume do hematoma em mililitros (ml).

Segue exemplo na imagem abaixo:

cálculo do volume do sangramento - AVE hemorrágico

18 – Quando solicitar uma nova tomografia de crânio (TC) de controle?

Recomenda-se a realização de TC de crânio de controle após 24 horas do início dos sintomas, ou, então, imediatamente, se o paciente apresenta deterioração neurológica após o exame admissional. A importância de realizar a TC de controle é de identificar os casos de expansão precoce do volume do hematoma, que é uma das principais causas de piora neurológica e associada a maior mortalidade e ao pior prognóstico.

19 – O que é a expansão precoce do volume do sangramento?

Aumento precoce do volume do hematoma é um fenômeno que acontece principalmente nas primeiras 6 horas do início do sangramento e está associado com pior prognóstico. Em estudo prospectivo, em que pacientes com AVEH realizaram tomografia de crânio com até 3 horas do início dos sintomas, foi observado aumento do volume do hematoma em 26% dos pacientes em tomografia de controle, realizada uma hora após o exame basal, e, em segunda tomografia, realizada após 20 horas, foi detectado aumento em mais 12% dos pacientes, totalizando 38% de aumento do volume do hematoma. Este aumento associou-se a piora neurológica e a maior mortalidade. Em outro estudo retrospectivo, realizado no Japão, foi observado que a maioria dos casos de expansão do hematoma ocorria quando a primeira TC era realizada nas primeiras 3 horas, e nenhum caso fora detectado quando a primeira TC fora realizada após 24 horas do início dos sintomas. Expansão do volume do hematoma é um dos principais determinantes de rápida piora neurológica e aumento da mortalidade, ocorrendo mais frequentemente nos hematomas profundos.

20 – Existem fatores que propiciem a expansão do sangramento?

Os fatores que determinam a expansão precoce do volume do hematoma ainda não são bem conhecidos. Alguns fatores, possivelmente associados, são creatinina aumentada, função hepática alterada, hematomas com borda irregular, níveis pressóricos elevados, hiperglicemia, hematomas volumosos desde o início do sangramento e o uso de antitrombóticos.

A revisão dos casos de expansão nos estudos realizados sugere que o principal elemento para o diagnóstico da expansão do volume do hematoma é a admissão e realização precoce da tomografia, ou seja, quanto mais precoce a realização da TC, maior a chance de detectar expansão do hematoma. Sabe-se que na maioria dos casos a expansão ocorre nas primeiras 6 horas do inicio do sangramento.

21 – É possível prevenir a expansão do volume do sangramento?

Estudos sugerem que a administração precoce de fator VII recombinante, potente agente hemostático utilizado com sucesso nas hemorragias dos pacientes hemofílicos, pode ser benéfica na redução da expansão do hematoma. Porém, o impacto desta medida na evolução do paciente é questionável e os resultados dos estudos são conflitantes. O manejo agressivo precoce da pressão arterial é outra possibilidade terapêutica, mas o impacto deste tratamento na redução do volume do hematoma ainda encontra-se sob investigação. A estabilização rápida do paciente e a monitoração neurológica agressiva em unidades de terapia intensiva poderão ter um impacto benéfico na prevenção e no reconhecimento rápido do aumento do volume do sangramento.

22 – Qual é o ambiente ideal para o manejo do paciente com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVCH)?

Os pacientes com AVEH devem ser tratados desde a admissão em unidades de terapia intensiva (UTI). É fundamental a integração de uma equipe multidisciplinar para o manejo adequado destes pacientes. Esta equipe deve ser composta por neurologista, neurocirurgião, intensivista e equipe interdisciplinar.

23 – Por quanto tempo o paciente com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) deve permanecer na UTI?

O paciente com AVEH deve permanecer por, no mínimo, 48 horas na UTI, pois constituem o período crítico. Metade dos óbitos ocorre neste período, quando também ocorre o risco de expansão do hematoma. Se o paciente permanecer estável, com bom nível de consciência, em condições de receber alimentação oral e com os níveis pressóricos controlados, pode receber alta da UTI e prosseguir o tratamento nas enfermarias.

24 – Qual é o impacto do manejo na UTI dos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Nas décadas passadas, quando os pacientes com acidente vascular encefálico eram tratados apenas nas emergências e nas retaguardas das emergências, a mortalidade hospitalar chegava a 50%. Com o início da trombólise no AVEI, dos protocolos de conduta para o manejo do AVE agudo, o surgimento das unidades de AVE e das de Neurointensivismo houve queda na mortalidade dos pacientes com AVEH. Atualmente, com o impacto do manejo agudo nas UTIs, a mortalidade hospitalar dos pacientes com AVEH é de aproximadamente 30%.

25 – Quais são os principais objetivos no manejo agudo dos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVCH)?

No momento da admissão, devem-se realizar as medidas emergenciais para estabilização do paciente e, a seguir, obter a tomografia de crânio sem demora. Após a confirmação do diagnóstico, deve-se aplicar o escore de AVEH para avaliar o risco de morte. A seguir, deve-se realizar uma rigorosa monitoração do nível de consciência, controle da hipertensão arterial, prevenção da expansão do hematoma, avaliação da possibilidade de intervenção cirúrgica e iniciar as medidas de reabilitação e profilaxia de complicações clínicas e neurológicas.

26- Quais são as principais medidas terapêuticas clínicas para os pacientes com escore 0 e 1?

Pacientes com escore de AVEH 0 ou 1 caracterizam-se por apresentar hematomas de pequeno volume, sem inundação ventricular e com bom nível de consciência. Estes pacientes devem ser submetidos a uma rigorosa monitoração dos parâmetros neurológicos, rápido manejo da hipertensão, prevenção da expansão do hematoma e prevenção de complicações clínicas.

27 – Como deve ser realizada a monitoração neurológica na fase aguda do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Na fase aguda do AVEH, o principal parâmetro neurológico é o nível de consciência, o qual deve ser monitorado frequentemente com a escala de coma de Glasgow. Sugere-se aplicar a escala de Glasgow de hora em hora, nas primeiras 6 horas; a cada 2 horas, entre 6 a 12 horas; a cada 4 horas até completar as primeiras 24 horas; e a cada 6 horas entre 24 a 48 horas do início dos sintomas. O escore de AVEH deve ser repetido com a TC de controle, principalmente nos casos em que ocorre piora do nível de consciência ou surgimento de novos déficits neurológicos. A evolução do paciente pode ser monitorada através da aplicação da escala de NIHSS.

28 – Quais são as orientações para o manejo da hipertensão arterial na fase aguda do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Hipertensão não controlada é muito frequente na admissão dos pacientes com AVEH. Estudos têm demonstrado que o controle pressórico está associado com melhor prognóstico. As recomendações atuais para o controle pressórico indicam o uso de anti-hipertensivos em pacientes admitidos com pressão arterial sistólica (PAS) maior que 200 mmHg, ou pressão arterial média (PAM) maior que 150 mmHg, independentemente do quadro clínico. Em pacientes com PAS>180mmhg ou PAM > 130mmhg, deve ser considerada a suspeita de aumento de pressão intracraniana (PIC). Caso não haja suspeita de aumento, deve-se considerar a monitorização de PIC, mantendo pressão de perfusão cerebral maior que 60-80mmhg. Em casos em que há suspeita de aumento de PIC, deve ser feita redução da pressão arterial, com PA alvo de 160x90mmhg ou PAM 110mmhg. O objetivo, nas primeiras 6 horas, é manter PAS entre 130-140mmhg e manter PAS inferior a 160mmHg e superior a 90mmhg. Nos pacientes com níveis pressóricos muito elevados, a redução deve ser gradual, evitando reduções abruptas de mais de 30% dos níveis basais, para evitar possíveis complicações. Inicialmente deve-se utilizar anti-hipertensivos endovenosos, como nitroprussiato de sódio, esmolol, metoprolol ou hidralazina, disponíveis no Brasil. As drogas de preferência são labetalol e nicardipina endovenosas, ainda indisponíveis no Brasil. Abaixo, segue tabela referente a medicações anti-hipertensivas de escolha:

manejo da hipertensão arterial na fase aguda do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)

29 – A redução da pressão arterial pode piorar o quadro neurológico por determinar isquemia ao redor do hematoma?

A redução gradual da pressão arterial é segura e deve ser realizada em todos os pacientes com níveis pressóricos elevados na admissão. Por muito tempo acreditava-se que a redução da pressão arterial poderia piorar a área de penumbra peri-hematoma; por este motivo, toleravam-se níveis pressóricos elevados nos pacientes com AVEH. Estudos recentes com ressonância magnética por difusão e PET demonstraram que não há penumbra peri-hematoma, como se acreditava. Portanto, não há razão para deixar os níveis pressóricos elevados. Por outra parte, os benefícios do controle pressórico já foram observados em estudos intervencionistas. A segurança na redução dos níveis pressóricos na fase aguda do AVEH foi demonstrada em dois estudos clínicos.

30 – Como deve ser a abordagem terapêutica dos pacientes com escore de AVEH 2 e 3?

Pacientes com escore de AVEH 2 e 3 apresentam hematomas volumosos e, na maioria dos casos, acompanhados de inundação ventricular. Estes pacientes são muito mais graves e apresentam elevada taxa de mortalidade. Para eles devem ser realizados todos os cuidados clínicos e de monitoração descritos acima e também devem ser considerados para tratamento cirúrgico.

31- Quais são os procedimentos cirúrgicos que podem ser realizados nos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Pacientes com hematoma volumoso (= 30 ml) podem se beneficiar da drenagem do hematoma. A drenagem pode ser realizada por craniotomia aberta (cirurgia convencional) ou por métodos minimamente invasivos (drenagem estereotáxica ou endoscópica). Em geral, os hematomas superficiais se beneficiam da drenagem por craniotomia aberta. Já os hematomas profundos não costumam apresentar bons resultados quando operados por cirurgia aberta. Para os pacientes com hematomas profundos volumosos, deve ser dar preferência para os métodos minimamente invasivos. Outro procedimento cirúrgico que pode ser realizado é a drenagem ventricular nos casos de inundação ventricular volumosa; neste caso, existem protocolos intervencionistas em que além do implante do cateter no ventrículo, administra-se 1 mg de alteplase (rtPA) no interior do ventrículo duas a três vezes ao dia para facilitar a drenagem do sangue intraventricular.

32 – O tratamento cirúrgico é superior ao tratamento clínico conservador?

No maior estudo em pacientes com AVEH (STICH Trial), 1.033 pacientes foram randomizados para tratamento cirúrgico precoce comparando com tratamento clínico conservador. Neste estudo, o tratamento cirúrgico precoce não foi superior ao clínico conservador. Análise de subgrupos sugere que os pacientes com hematomas superficiais apresentam melhor prognóstico quando tratados com drenagem por cirurgia aberta, enquanto aqueles com hematomas profundos apresentam pior prognóstico quando tratados com drenagem por cirurgia aberta. Meta-análise de todos os estudos que compararam tratamento cirúrgico e conservador indica que, na maioria dos casos, não há beneficio do tratamento cirúrgico precoce quando comparados com o tratamento clínico convencional.

33 – Como prever o risco de vasoespasmo em pacientes com hemorragia subaracnóidea?

A escala de Fisher prediz o risco de vasoespasmo através de um escore que analise achados ao exame de imagem:

risco de vasoespasmo em pacientes com hemorragia subaracnóidea

34 – Em casos de hemorragia subaracnóidea, qual a medida terapêutica de escolha para prevenção de vasoespasmo?

A indicação é de administração de Nimodipino, um antagonista dos canais de cálcio, em doses de 0,2 mg/ml a 10 ml/h, caso opte-se por administração endovenosa, e 2 comprimidos de 30 mg a cada 4h, caso opte-se por administração por via oral.

35 – Há outras recomendações específicas nos casos de hemorragia subaracnóidea?

A prevenção de vasoespasmo é uma medica de extrema importância nestes casos, visto o risco de isquemia tardia, decorrente desse efeito secundário. No entanto, há outras medidas também importantes, como o tratamento do vasoespasmo já estabelecido e diagnosticado, através do doppler transcraniano, ou outras medidas capazes de avaliar fluxo sanguíneo cerebral. Neste caso, indica-se a terapia dos 3 H’s, que correspondem a hipervolemia, hipetensão e hemodiluição. Outras recomendações incluem a prevenção de ressangramento e o tratamento de hidrocefalia sintomática. Tais medidas são especificadas no fluxograma abaixo:

 A prevenção de vasoespasmo é uma medica de extrema importância no acidente vascular encefálico

36 – Qual o período de maior risco para ressangramento?

O período de maior risco se dá nas primeiras 24 horas. Nos 14 dias seguintes, o risco fica em torno de 15% a 25%. Em 15 a 30 dias observa-se uma redução gradativa na chance de ressangramento, que cai cerca de 0,5% a cada dia que se passa.

37 – Quando identificados aneurismas como causas do sangramento, há indicação para abordagem imediata?

Sim. A abordagem precoce do aneurisma roto demonstrou redução importante no risco de ressangramento e de vasoespasmo, consequentemente reduzindo a mortalidade nestes pacientes. Os métodos de escolha englobam a clipagem aneurismática cirúrgica e a embolização aneurismática por via endovascular, ilustradas na imagem:

acidente vascular hemorrágico:  abordagem precoce do aneurisma roto demonstrou redução importante no risco de ressangramento e de vasoespasmo, consequentemente reduzindo a mortalidade nestes pacientes

38 – Quais são atualmente as principais recomendações para tratamento cirúrgico para o acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) intraparenquimatoso?

Atualmente, recomenda-se a drenagem do hematoma por cirurgia aberta ou cirurgia descompressiva de fossa posterior em casos de pacientes jovens, com escore de Glasgow entre 9 e 12, hematomas lobares volumosos (até 1 cm da superfície do córtex cerebral), hemorragia cerebelar de volume superior a 3 cm, pacientes em deterioração neurológica ou com sinais de herniação. A derivação ventricular externa está indicada nos casos de hemorragia intraventricular volumosa.

39 – Como devem ser tratados os hematomas com escore de AVEH 4 a 6?

Os pacientes com escore de AVEH 4 a 6 se caracterizam por apresentar grandes volumes e, em geral, com extravasamento intraventricular, importante hipertensão intracraniana e costumam ser admitidos em coma ou evoluindo rapidamente para o coma. São extremamente graves, costumam evoluir a óbito em poucas horas, após o inicio do sangramento. Estes pacientes devem ser manejados conservadoramente e não têm indicação de procedimentos intervencionistas clínicos ou cirúrgicos.

40 – Quais são as recomendações para os hematomas associados ao uso de anticoagulantes orais?

As recomendações são distintas para cada tipo de anticoagulante em uso. Em caso de uso de antagonista da vitamina K (Varfarina), recomenda-se a administração de complexo protrombínico, plasma fresco congelado e vitamina K. Em caso de anticoagulação com heparina, pode ser utilizado sulfato de protamina. Já no uso dos anticoagulantes diretos, há diferentes antagonistas para cada tipo de medicação, como, por exemplo, o uso de idarucizumab para reversão do efeito da Dabigratana ou do andexanet-alfa para reversão de inibidores do fator Xa. O concentrado de complexo protrombínico também pode ser utilizado em casos individualizados.

41- O uso de corticosteroides é eficaz em pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Não há beneficio na administração de corticosteroides no AVEH. O seu uso deve ser proscrito, pois só aumentam a chance de complicações clínicas como infecções, hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, etc.

42 – Deve-se prescrever fenitoína em todos os casos de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) para prevenção de convulsões?

Não. Não há indicação para profilaxia de convulsões. Em caso de ocorrência de eventos convulsivos, o tempo de instalação da primeira crise deve ser considerado ao se avaliar o tempo de manutenção de uso de medicação anticonvulsivante. Quando a crise ocorre em tempo inferior a 7 dias desde o inicio dos sintomas relacionados ao AVE, a terapia para prevenção de refratariedade está indicada com duração de 3 a 6 meses. Já em casos de crise constatada em tempo superior a 7 dias, os casos devem ser individualizados, com auxílio da escala de CAVE, que sugere maior chance de recorrência de crises conforme aumenta a pontuação no escore, que varia de 0 a 4, conforme ilustrado abaixo:

prescrição de fenitoína em todos os casos de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) para prevenção de convulsões

43 – Como deve ser realizada a prevenção de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP) nos pacientes com acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Para profilaxia de TVP/EP recomenda-se o uso imediato de compressão pneumática intermitente e de meias compressivas. Doses profiláticas de heparina não fracionada ou de heparina de baixo peso molecular devem ser prescritas após 48 horas do início dos sintomas.

44 – A recorrência do acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) é frequente?

A recorrência de AVEH é pouco frequente nas hemorragias intraparenquimatosas hipertensivas, que constituem a maioria (80%). A recorrência do sangramento é mais frequente nas hemorragias lobares, causadas por angiopatia amiloide ou, nos casos de HSA, quando se detecta aneurisma sangrante.

45 – Como deve ser realizada a prevenção secundária após um episódio de acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH)?

Nos hematomas primários hipertensivos, a prevenção de recorrência consiste basicamente em manter os níveis pressóricos rigorosamente controlados, com meta de PAS abaixo de 140mmhg. Nos casos suspeitos de angiopatia amiloide ainda não há alternativas terapêuticas específicas para prevenção de um novo sangramento.


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